指南背景与目标

• 贯彻《全国结核病防治规划（2024 - 2030 年）》，推动防控模式从被动发现向主动筛查转型
• 整合循证医学证据与防控实践，提供科学、可操作依据
• 提升早期发现率，强化防控策略，优化防治体系

优先筛查对象

• 具有肺结核可疑症状但尚未就诊的人群：咳嗽、咳痰等症状持续 2 周或以上，或有痰中带血、咯血、盗汗等症状
• 肺结核发病高风险人群：HIV 感染者、肺结核患者密切接触者、接受 TNF -α拮抗剂治疗的患者等
• 重点人群：糖尿病患者、老年人、既往结核病患者、人员密集机构人群等
• 肺结核高发病率地区社区人群

主动筛查技术

症状筛查

• 判定标准：咳嗽、咳痰持续 2 周以上，或咯血、发热等症状，结合其他症状综合评估
• 适用指标：长期咳嗽或任一肺结核相关症状用于一般人群；任意时长咳嗽或任一肺结核相关症状用于高风险个体；WHO 明确的 4 种主要症状用于 HIV 感染者
• 优点：操作简便、成本低廉、非侵入性
• 局限性：症状间歇性或不典型，对早期及亚临床结核病识别能力有限，与其他呼吸道疾病症状重叠
• 应用方式：常作为多步骤筛查流程首要环节，与其他技术结合使用

胸部影像学检查

• 胸部X线（CXR）
  • 显示典型结核病变，识别无症状患者
  • 敏感性80%-90%，特异性70%-85%
  • 用于症状筛查阳性或高风险人群
  • 正常时CT仍可检出部分患者
• 胸部CT
  • 密度分辨率和灵敏度高
  • 对痰菌阴性、隐蔽区域病灶检出佳
  • 用于疑似但CXR阴性等情况
• 计算机辅助诊断（CAD）系统
  • 自动识别肺部异常阴影
  • 替代传统人工阅片
  • 提升诊断准确率，易产生假阳性
  • 结合临床复核，需调整阈值
  • 儿童应用需谨慎
  • 与移动X线检查联用
• 移动X线机
  • 提升高风险人群早期发现能力
  • 面临设备成本等挑战

C 反应蛋白（CRP）检测

• 作为辅助筛查指标
  • 与细菌载量及炎症严重程度正相关
  • 高敏感性，特异性相对有限
  • 与症状筛查结合使用
• 检测流程标准化
  • 适用于资源有限地区
  • 早期诊断降低高风险人群病死率

免疫学和分子生物学检测

• 免疫学检测
  • 体液免疫诊断
    • 区分和鉴别结核分枝杆菌疾病
    • 脂阿拉伯甘露聚糖检测（LAM）适用于高危人群
  • 细胞免疫诊断
    • 结核菌素皮肤试验（TST）操作简便，特异性低
    • γ干扰素释放试验（IGRAs）特异性高
    • 重组结核分枝杆菌融合蛋白（EC试验）适用于HIV LTBI筛查
• 分子检测
  • 常规荧光定量PCR平台
    • 兼容现有设备，成本低
    • 适用于大规模筛查
  • 现场快速检测（POCT）一体化系统
    • 操作简便，试剂与仪器投入高
    • 适用于小规模筛查
  • 靶向下一代测序（tNGS）
    • 提供耐药性信息和菌株分型
    • 面临成本高、技术要求严等挑战
  • 分步检测策略
    • 先初筛，阳性样本再评估耐药性
    • 选择多拷贝特异性基因片段
    • 混检技术节约资源和时间

筛查策略

• 多步骤、联合筛查策略，强调不同人群的差异化筛查路径
• 突出儿童与成人、免疫抑制人群与普通人群的筛查重点
• 确保在有限资源下实现早期发现与防控效能的最大化
• 移动X光机CXR检查
  • 扩展筛查覆盖面，早期发现患者
  • 结合转诊机制，优化防控效能
  • 面临设备成本、人力等挑战
• CAD技术与移动X线检查联用
  • 提升检出率
  • 需评估成本效益和可行性
• NAATs应用
  • 面临可及性和成本挑战
  • 便携式技术提升社区部署潜力
  • 有条件地区可联合CXR检查
  • 采用分步筛查优化资源分配
  • 加强卫生经济学评价

目标人群与筛查方式

可疑症状人群

• 推荐意见
  • 15岁以下优先免疫学检测和NAATs，阳性者CXR检查
  • 15岁及以上同时CXR检查和病原学检查，优先痰标本NAATs
  • 无痰或难获合格痰标本者采集舌拭子标本
  • 儿童可采集胃液或粪便标本
  • HIV感染者送检呼吸道标本同时进行LF-LAM测定
  • 不适合CXR筛查人群首选NAATs
• 推荐依据
  • CXR检查高敏感性，需结合病原学检测
  • NAATs快速确诊疑似病例，面临设备和成本挑战
  • 儿童症状缺乏特异性，需警惕过度诊疗
  • 孕妇首选NAATs
  • 舌拭子检测具有实施优势

肺结核发病高风险人群

• 推荐意见
  • 15岁及以上开展症状筛查、CXR检查和痰标本NAATs
  • 15岁以下优先症状筛查和免疫学检测，阳性者CXR和NAATs
  • HIV感染成人和青少年开展症状筛查，异常者NAATs
  • 随访管理的HIV感染者每年检查
  • 15岁以下HIV感染青少年不推荐常规首选CXR
• 补充说明
  • 筛查阳性或异常的HIV感染者进行LF-LAM检测
  • 无法获得痰标本者LF-LAM作为补充手段

重点人群筛查

• 推荐意见
  • 15岁以上人群：联合症状筛查和CXR检查；初筛异常重点人群，首选NAATs病原学检测；结果正常且在高流行区或资源充足，可考虑NAATs
  • 幼儿园、小学和非寄宿制初中学生及15岁以下人群：包含症状问诊和接触史调查，可疑症状者免疫学和NAATs检测，阳性者CXR检查；有接触史者免疫学检测，阳性者NAATs和CXR检查
  • 高中和寄宿制初中入学新生：症状问诊和免疫学检测，异常者留痰病原学检测并就医；无合格痰标本，舌拭子NAATs检测
• 推荐依据
  • HIV/AIDS者：接受ART比例高，可降低肺结核发病风险；不同筛查方法敏感度和特异度不同
  • 密切接触者：筛查可降低死亡率和患病率；不同筛查方法检出率不同；儿童免疫学检测可早期发现潜在感染者；舌拭子成为主动筛查替代标本
  • 免疫抑制患者：器官移植、透析、使用TNF-α拮抗剂患者结核病发病率高于普通人群
  • 既往结核病患者：复发率较高，主动筛查可降低患病率
  • 老年人：发病率高，症状不典型，“症状筛查联合CXR检查”方案更优；舌拭子联合核酸检测受重视；AI辅助CXR检查联合基于CRISPR的现场快速检测有应用前景
  • 糖尿病患者：主动筛查可提升发现率；筛查应纳入糖尿病管理系统；症状筛查联合CXR检查可减少漏诊
  • 人员密集机构人群：流行风险高，应将主动筛查作为体检项目；不同机构筛查方法不同；密切接触者多次筛查有必要

高发病率地区社区人群主动筛查

• 推荐意见
  • 重点人群：65岁以上老年人、流动人口等同时症状筛查和CXR检查
  • 其他社区人群：症状筛查，阳性者CXR检查；CXR异常者NAATs检测；部分地区症状筛查阳性者联合CXR和NAATs；无合格痰标本，舌拭子NAATs检测；NAATs阳性者就医
  • 有条件地区：CXR检查使用CAD技术；优先痰标本NAATs检测，无合格痰标本，舌拭子NAATs检测
• 推荐依据
  • 主动筛查：可降低肺结核患病率
  • 症状筛查：有公共卫生初筛功能，但诊断效能有限，可优化症状组合提高检出率

疑似患者转诊

• 推荐意见
  • CXR阳性者转诊至定点医疗机构
  • NAATs阳性者排除假阳性后规范转诊
  • 免疫学检测阳性排除ATB者参考LTBI指南
  • 疾控与定点医疗机构核查信息，评价指标
• 推荐依据
  • 依据相关指南进行转诊和追踪
  • NAATs存在假阳性可能
  • 免疫学阳性排除ATB可能为LTBI

监测与评估机制

• 确保筛查质量、疾病发现效能和资源配置优化
• 定性评价
  • 筛查流程适配性
    • 核查触达路径、技术操作和流程规范
    • 评估免疫低下群体筛查衔接
  • 人群接受度与满意度
    • 捕捉认知、顾虑和服务体验
    • 分析转诊延迟原因
  • 多部门协作协调性
    • 评估责任落实和数据共享
    • 核查资源配置均衡性
• 定量评价
  • 实施过程质量指标
    • 筛查覆盖率、完成率、达标率
    • 疑似患者转诊到位率和CXR复核率
  • 疾病发现效能指标
    • 主动筛查发现患者比例
    • 筛查方法性能指标
    • 新发现患者比例和无症状患者比例
  • 综合效益指标
    • 早诊率、治疗成功率
    • 成本效益相关指标
• 推荐意见
  • 建立监测与评估体系
  • 评价干预、流行病学和卫生经济学指标

未来研究方向

• 聚焦新型筛查技术的应用
• 精准风险分层
• 数字化管理模式，推动主动筛查策略从“广泛覆盖”向“精准高效”转型
• 技术创新
  • 计算机辅助诊断
  • 咳嗽声分析
  • 生物标志物测试
  • 数字听诊器与床边即时超声
  • 呼气挥发性有机物
  • 一体化技术开发
  • 可穿戴设备监测
• 策略优化
  • 建立多维度风险因素预测模型
  • 探索流动人口跨区域联动筛查策略
  • 明确“社区 - 家庭”联动筛查成本效益
  • 推荐使用AI工具进行风险分级筛查
• 管理升级
  • 实施“筛查 - 诊疗 - 预防”数字化闭环管理
  • 开展主动筛查长期成本效益分析
  • 开展降低病耻感干预研究